實支實付醫療險金管會出手改革

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本報台北訊 2023-12-27

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【本報台北訊】國人過度投保實支實付醫療險，變相「靠生病賺錢」，使保險業實支險損失率攀升，為了讓實支險回歸「損害填補」，有實際支出才理賠，金管會對實支險朝建立損失分攤機制、落實核保通報機制等，進行兩大改革。

金管會保險局昨日針對實支實付改革的規畫，指出兩大重點：一是未來民眾在保險體系的實支實付所獲理賠，將以實際住院醫療等開銷支出為限，另一則是執行新的通報機制，讓保險業者更清楚了解保戶的實支實付保單張數，以及核保理賠狀況。

保險局副局長蔡火炎說，實支險的改革新制，不溯及既往，不影響目前保戶既有實支險的理賠、也不影響保戶投保實支險的張數。

新制時程未定但不溯及既往

關於建立「損失分攤機制」，蔡火炎說，這是指保戶一筆醫療費支出，需對應到當時有效的實支險，由當時實支險做損失分攤，不能超過實際支出的醫療費。例如保戶醫療費是一萬元，該保戶買了Ａ、Ｂ公司共兩張實支險，現況是可理賠二萬元，未來要落實「損害填補」原則，就是只能賠一萬元。

但這一萬元，Ａ、Ｂ公司如何攤賠？就需建立損失分攤機制，該機制配套是需商品規格一致才較易執行，未來業者推出「新實支險」做損失分攤約定後，如依保額做損失分攤，就可避免產生「靠生病賺錢」的道德風險。

蔡火炎說，新一代實支實付商品必須朝上述方向來改變，包括壽險公會給各公司發行保單所必須依據的「示範條款」，或是商品設計的相關法規，保險局都會召公會一起研議、修改，相關細節也會由產壽險公會一起來討論。

儘管保險局目前並未打算變更每人限買三張的現行規定，但在業者理賠核保的方向，未來將出現重大變革。至於改革何時上路，蔡火炎回應，尚無確定時間表。

核保通報機制將有新舊區分

此外，未來保險公司和客戶簽署的保單契約，會清楚約定當保戶持有多張保單時，在業者之間損失分攤的部分如何進行。蔡火炎也說明，現在業者間的通報機制，主要和其投保險種有關，亦即是實支實付或日額險的通報，但未來在險種上則會有新舊區分，讓業者在核保時過濾恐會出現損害「過度填補」的申請。

台灣從二○○七年起，開放實支險可接受「副本」理賠，保戶可拿醫療單據影印的「副本」做理賠，在業者競相銷售下，保戶投保多張實支險，甚至還有人買到「七實支」，十萬醫療費卻可用副本跟保險公司理賠上百萬元，衍生爭議。為解決此亂象，二○一九年金管會宣布，保戶最多只能買三張實支醫療險。

但隨醫療費日益高漲，過去保戶狂買的實支險損失率大幅攀升，讓近年保險業者紛紛將實支險下架、改版或調高費率，反讓經濟弱勢族群買不起實支險。

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