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實支實付醫療險 金管會出手改革
實支實付醫療險 金管會出手改革
THE MERIT TIMES
本報台北訊
2023-12-27
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【本報台北訊】國人過度投保實支實付醫療險,變相「靠生病賺錢」,使保險業實支險損失率攀升,為了讓實支險回歸「損害填補」,有實際支出才理賠,金管會對實支險朝建立損失分攤機制、落實核保通報機制等,進行兩大改革。金管會保險局昨日針對實支實付改革的規畫,指出兩大重點:一是未來民眾在保險體系的實支實付所獲理賠,將以實際住院醫療等開銷支出為限,另一則是執行新的通報機制,讓保險業者更清楚了解保戶的實支實付保單張數,以及核保理賠狀況。保險局副局長蔡火炎說,實支險的改革新制,不溯及既往,不影響目前保戶既有實支險的理賠、也不影響保戶投保實支險的張數。新制時程未定 但不溯及既往關於建立「損失分攤機制」,蔡火炎說,這是指保戶一筆醫療費支出,需對應到當時有效的實支險,由當時實支險做損失分攤,不能超過實際支出的醫療費。例如保戶醫療費是一萬元,該保戶買了A、B公司共兩張實支險,現況是可理賠二萬元,未來要落實「損害填補」原則,就是只能賠一萬元。但這一萬元,A、B公司如何攤賠?就需建立損失分攤機制,該機制配套是需商品規格一致才較易執行,未來業者推出「新實支險」做損失分攤約定後,如依保額做損失分攤,就可避免產生「靠生病賺錢」的道德風險。蔡火炎說,新一代實支實付商品必須朝上述方向來改變,包括壽險公會給各公司發行保單所必須依據的「示範條款」,或是商品設計的相關法規,保險局都會召公會一起研議、修改,相關細節也會由產壽險公會一起來討論。儘管保險局目前並未打算變更每人限買三張的現行規定,但在業者理賠核保的方向,未來將出現重大變革。至於改革何時上路,蔡火炎回應,尚無確定時間表。核保通報機制 將有新舊區分此外,未來保險公司和客戶簽署的保單契約,會清楚約定當保戶持有多張保單時,在業者之間損失分攤的部分如何進行。蔡火炎也說明,現在業者間的通報機制,主要和其投保險種有關,亦即是實支實付或日額險的通報,但未來在險種上則會有新舊區分,讓業者在核保時過濾恐會出現損害「過度填補」的申請。台灣從二○○七年起,開放實支險可接受「副本」理賠,保戶可拿醫療單據影印的「副本」做理賠,在業者競相銷售下,保戶投保多張實支險,甚至還有人買到「七實支」,十萬醫療費卻可用副本跟保險公司理賠上百萬元,衍生爭議。為解決此亂象,二○一九年金管會宣布,保戶最多只能買三張實支醫療險。但隨醫療費日益高漲,過去保戶狂買的實支險損失率大幅攀升,讓近年保險業者紛紛將實支險下架、改版或調高費率,反讓經濟弱勢族群買不起實支險。
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